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届出書・給付金支給申請書

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<取得関係>
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
第1種資格取得届 奈歯会一般会員及び家族加入 住民票
課税証明書等(家族のみ)
適用除外申請書(該当診療所のみ) 
第2種資格取得届 奈歯会勤務会員及び家族加入
第3種資格取得届 従業員及び家族加入
資格取得届 記入例
個人番号届出書 新規加入、家族追加 番号確認書類、本人確認書類
健康保険被保険者適用除外
承認申請書 不要理由書
勤務形態が「パート」の場合等
所得証明書 家族加入のとき

<喪失関係>
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
第1種資格喪失届 奈歯会退会・退職・社保加入等で資格がなくなったとき 被保険者証
第2種資格喪失届
第3種資格喪失届
資格喪失届 記入例

<変更・再交付関係>
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
住所・氏名変更届 組合員の住所・氏名に変更が
あったとき
住民票
被保険者証
国民健康法第116条による届 家族が修学・施設入所等で組合員と住所地が別になったとき 在学証明書または入所証明書
再交付申請書
(裏面)始末書
被保険者証を紛失したとき
破ったり汚したとき
被保険者証(家族全員分)
高齢受給者証・限度額適用認定証
再交付申請書
紛失したとき
破ったり汚したとき

<給付関係>
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
療養費支給申請書 療養費として給付を受けよ
うとするとき
意見書
領収書等
限度額適用認定申請書
入院等で自己負担額が高額
になるとき
出産育児一時金支給申請書・
請求書
被保険者が出産した際に
・分娩費用が42万円に満たなかったとき
・直接支払制度を利用しなかったとき
出産証明書又は母子手帳の写し・領収書
葬祭費支給申請書・請求書 被保険者が死亡したとき 死亡診断書
喪主確認書類
B型肝炎補助金支給申請書 ワクチンを接種したとき 領収書
がん検診補助金支給申請書 がん検診を受けたとき 領収書
水痘ワクチン接種補助金支給申請書 ワクチンを接種したとき 領収書

<第三者の行為による被害届>

・交通事故等にあったとき →第三者行為求償事務提出書類
 ※当組合へ必ずご連絡ください。(TEL 0742-33-0861 )

奈良県歯科医師国民健康保険組合

〒630-8002
奈良市二条町二丁目9番2号
TEL 0742-33-0861