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届出書・給付金支給申請書

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＜取得関係＞
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
第１種資格取得届 奈歯会一般会員及び家族加入 住民票
課税証明書等(家族のみ)
適用除外申請書(該当診療所のみ) 
第２種資格取得届 奈歯会勤務会員及び家族加入
第３種資格取得届 従業員及び家族加入
資格取得届　記入例
個人番号届出書 新規加入、家族追加 番号確認書類、本人確認書類
健康保険被保険者適用除外
承認申請書　不要理由書		 勤務形態が「パート」の場合等
＜喪失関係＞
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
第１種資格喪失届 奈歯会退会・退職・社保加入等で資格がなくなったとき 被保険者証
第２種資格喪失届
第３種資格喪失届
資格喪失届　記入例

＜変更・再交付関係＞
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
住所・氏名変更届 組合員の住所・氏名に変更が
あったとき		 住民票
被保険者証
国民健康法第116条による届 家族が修学・施設入所等で組合員と住所地が別になったとき 在学証明書または入所証明書
再交付申請書
（裏面）始末書		 被保険者証を紛失したとき
破ったり汚したとき		 被保険者証(家族全員分)
高齢受給者証・限度額適用認定証
再交付申請書		 紛失したとき
破ったり汚したとき

＜給付関係＞
 書類の名称  どういう時に届出するのか  添付書類
療養費支給申請書 療養費として給付を受けよ
うとするとき		 意見書
領収書等
限度額適用認定申請書
 入院等で自己負担額が高額
になるとき
出産育児一時金支給申請書・
請求書		 被保険者が出産した際に
・分娩費用が42万円に満たなかったとき
・直接支払制度を利用しなかったとき		 出産証明書又は母子手帳の写し・領収書
葬祭費支給申請書・請求書 被保険者が死亡したとき 死亡診断書
喪主確認書類
B型肝炎補助金支給申請書 ワクチンを接種したとき 領収書
がん検診補助金支給申請書 がん検診を受けたとき 領収書
水痘ワクチン接種補助金支給申請書 ワクチンを接種したとき 領収書
産前産後の保険料軽減措置届出書 被保険者が出産したとき 母子手帳の写し

＜第三者の行為による被害届＞

・交通事故等にあったとき　→第三者行為求償事務提出書類
　※当組合へ必ずご連絡ください。（TEL 0742-33-0861 ）

奈良県歯科医師国民健康保険組合

〒630-8002
奈良市二条町二丁目9番2号
TEL 0742-33-0861