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届出書・給付金支給申請書

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＜資格関係＞
 どういう時に提出するのか  書類の名称  添付書類
奈歯会一般会員及び家族加入のとき 第１種資格取得届・個人番号届出書  ・住民票（世帯全員分）
・個人番号確認書類
・本人確認書類
・健康保険被保険者適用除外承認申請書不要理由書（勤務形態が厚生年金加入要件を満たさない方の場合）
・適用除外申請書(該当診療所のみ)
奈歯会勤務会員及び家族加入のとき 第２種資格取得届・個人番号届出書
従業員及び家族加入のとき 第３種資格取得届・個人番号届出書
奈歯会退会・退職・社保加入等で資格がなくなったとき 第１種資格喪失届 ・被保険者証
（R6.12.1までに交付した被保険者証を持っている方）
・資格確認書
（R6.12.2以降に交付した資格確認書を持っている方）
第２種資格喪失届
第３種資格喪失届
被保険者証を紛失した、破ったり
汚したとき		 被保険者証紛失届兼資格情報のお知らせ・資格確認書交付申請書 被保険者証（破ったり汚した場合）
資格確認書・資格情報のお知らせを紛失した、破ったり
汚したとき		 資格確認書・資格情報のお知らせ　紛失届・再交付申請書 資格確認書（破ったり汚した場合）
資格確認書が不要になったとき 資格確認書　返納届 資格確認書
マイナ保険証を利用している人が特別な理由により資格確認書の発行を希望するとき 資格確認書交付申請書（マイナ保険証を利用している人が特別な理由により申請するとき）
組合員の住所・氏名に変更があったとき 住所・氏名変更届 ・住民票（世帯全員分）
・被保険者証
（R6.12.1までに交付した被保険者証を持っている方）
・資格確認書
（R6.12.2以降に交付した資格確認書を持っている方）
家族が修学・施設入所等で
組合員と住所地が別になったとき
 国民健康法第116条による届 ・住民票（世帯全員分）
・在学証明書または入所証明書
個人番号（マイナンバー）に変更があったとき 個人番号（マイナンバー）届出情報更新届 個人番号確認書類

＜給付関係＞
 どういう時に届出するのか  書類の名称  添付書類
療養費として給付を受けようとするとき 療養費支給申請書 意見書
領収書等
入院等で自己負担額が高額になるとき 限度額適用認定申請書
限度額適用認定証を紛失した、
破ったり汚したとき		 限度額適用認定証再交付申請書
被保険者が出産したとき 出産育児一時金申請書 ・出産証明書又は母子手帳の写し(出産届出済証明と出産の状態のページ)
・領収書
産前産後の保険料軽減措置届出書 母子手帳の写し
被保険者が死亡したとき 葬祭費支給申請書 ・死亡診断書
・喪主確認書類
B型肝炎ワクチンを接種したとき B型肝炎補助金支給申請書 領収書（ﾜｸﾁﾝ接種が明記されたもの）
がん検診を受けたとき がん検診補助金支給申請書 領収書（検診内容が明記されたもの）
水痘ワクチンを接種したとき 水痘ワクチン接種補助金支給申請書 領収書（ﾜｸﾁﾝ接種が明記されたもの）
交通事故等にあったとき 第三者の行為による被害届
※当組合へ必ずご連絡ください

奈良県歯科医師国民健康保険組合

〒630-8002
奈良市二条町二丁目9番2号
TEL 0742-33-0861